Kardiologija - Aktuelna terapija povećanog krvnog pritiska

Aktuelna terapija povećanog krvnog pritiska

Deo I

Evaluacija lečenja povećanog krvnog pritiska

Sve do 1948. godine povrćani krvni pritisak lečen je bez lekova. Lečenje povećanog krvnog pritiska uglavnom se sastojalo u primeni različitih dijeta.

Ovo lečenje može se podeliti u tri faze.

1. Dijeta bez soli.
2. Redukcija telesne težine, ako se radi o gojaznim osobama,i
3. Primena različitih tehnika u cilju relaksacije, ili umerena sportska aktivnost.

U kineskim medicinskim knjigama 2300. godina pre nove ere u jednom tekstu navode (objašnjavaju) bolest žutog imperatora, koji je zbog zloupotrebe soli imao (zadobio) apoleksiju. U to vreme, nije postojao ni tenzimetar, ali se ipak preporučivala ishrana sa manje soli, radi prevencije cerebralnih (moždanih) komplikacija.
Na tabeli I je prikazana hronologija antihipertenzivnog tretmana.
Od 1944.godine primenjuje se Kempner-ov režim kontrole krvnog pritiska.
Primena medikamenata, za sniženje krvnog pritiska, započinje 1948.godine.

Tabela I Hronologija antihipertenzivnog tretmana.

Optimistički pristup lečenju povećanog krvnog pritiska

Prilaz (pristup) u lečenju primarne hipertenzije u svitanju 80-ih godina, prošlog veka, bilo je posebno izmenjeno pronalaskom i stavljanjem na raspolaganje izvanrednog leka-inhibitor enzima konverzije (IEC). To je izvanredna farmakološka substanca, koja stavlja pod kontrolom kliničara, jednu od osnovnih komponenti, koje su odgovorne za povećanje krvnog pritiska. To je periferna rezistencija.
Dosadašnja ispitivanja ukazuju da do povećanja krvnog pritiska dovode dva parametra: DC (srčani debi) i RP (periferna rezistencija).
Boljim rasvetljavanjem mehanizma vatokonstrikcije (hormonalne vazokonstrikcije) započinje nova era lečenja krvnog pritiska.
Sistem renin-angiotenzin-aldosteron, posredstvom angitenzina II olakšava (pospešuje) aktivaciju simpatikusa u nivou vaskularne mreže, posebno mikrocirkulacije A4 i A5. Ta tesna veza između ova dva sistema, SRAA i sistema simpatikusa je veoma značajna i ukazuje na značaj kontrole SRAA, koja omogućuje trajnu uspešnu kontrolu arterijske hipertenzije. Na slici je šematski prikazana interakcija izmedju vlakna perifernog simpatikusa i lokalno stvorenog renin-angiotenzin sistema. ANGII preko ATI receptore oslobadja nor-epinephrine, koji aktivira lokalne β-adrenoreceptore. Dejstvom na renin zatvara se krug. Dolazi do intezivnog povećanja krvnog pritiska. Ovaj začarani krug prekida se primenom ACE inhibitore (enalapril,monopril i dr.), jer se neutrališe enzim koji pretvara (konvertuje) ANGT I u ANGTII. ANGTII je snažni vazokonstriktor.

Slika 1. Šematski prikaz dejstva lokalno stvorenog Angitenzina II (ANGII) na periferna vlakna simpatikusa.
Impulsi krvnog pritisaka registrovani od baroreceptora iz predela karotidnog sinusa putem glossopharyngealnog nerva dolaze u nucleus tractus solitaris (NTS), jezgro kičmene moždine. Iz predela luka aorte putem nerva X (Vagusa) dolaze takođe u NTS. Odatle preko ekscitacionog neurona putem holinergičnog neurona podražaj stiže do srca. Acetilcholin, koji se izlučuje na završecima nervnih vlakana u srcu dovodi do ubrzanja srčane aktivnosti, pojačava se kontraktilnost i udarni volumem srca.
U perifernom vaskularnom koritu dolazi do povećanog lučenja norepinefrina, koji povećava rezistenciju u periferiji. Ove aktivnosti, snažna kontrakcija i povećan udarni volumen srca, uz visok otpor periferije, dovode do povećanja krvnog pritiska.
Pronalazak IEC (inhibitora enzima konverzije) predstavlja krajnje racionalni pristup uspešne kontrole povećanog krvnog pritiska. IEC deluje na endokrine sisteme: SRAA, bradikinin, prostaglandine i na simpatični nervni sistem.To je veliki uspeh medicine 80. godina prošlog veka.

Sadejstvo Kalikrein-Kinin Sistema u antihipertenzivnom učinku enzima konverzije angiotenzina

Postoje dve vrste (fele) kalikreina: plazmni i glandularni. Na sledećoj slici prikazane su komponente kalikrein-kinin sistema. Aktivni, plazmni kalikrein proizveden je iz inaktivnog prekalikreina, uticajem (dejstvom) aktivnog fragmenta faktora XII.
Plazmni kalikrein, proizvodi (stvara) bradykinin iz visoko molekularnog, substrata, kininogena. Slika 2.

Slika 2. Komponente kalikrein-kinin sistem

Kalikrein, koji je prisutan u bubreznom tkivu i u urinu je glandularni subtip. Renalni prekalikrein može biti aktiran (postati aktivan) dejstvom sa phospholipazom A2 i arachidonskom kiselinom, što navodi na pomisao (zaključak) o uticaju prostaglandina u regulaciji bubrežnog sistema kalikrein-kinin. (Nishimura et al.,1980). Bubrežni kalikrein cepa molekule kininogena kako niske (male) tako i visoke (velike) molekulske težine, stvarajući kaligin (dekapeptid).Kalidin, u daljem procesu metabolizma sa (pod uticajem) aminopeptidazom transformiše se (pretvara) u bradikynine.

Odnos ili sadejstvo između sistema renin-angiotenzin i kalikrein-kinin-a

Radi pravilnog (racionalnog i uspešnog) lečenja povećanog krvnog pritiska, a posebno radi prevencije komplikacija povećanog krvnog pritiska, potrebno (neophodno) je upoznati međudejstvo (interakciju) između RAA sistema i kalikrein-kinin sistema. Na samom početku izučavanja ovih sistema (Erdos sa saradnicima,1975.) skrenuo je pozornost (pažnju) da enzim koji je neophodan za proizvodnju (stvaranje) ANGII, u isto vreme igra značajnu ulogu u inaktivaciji (sprečava dejstvo) bradikinina. Mineralokortijoidi čine (predstavljaju) još jednu kariku (beočug) izmedju ova dva sistema. Ja sam voleo da ih prikažem postdipplomcima iz kardiologije kao dva tasa na terazijama, koji moraju uvek biti u ravnoteži. Tako recimo zadržavanje soli putem steroida, povećava se sinteza bubreznog kalikreina.Takođe vazokonstriktorni efekt ANGII, kao kontraakciju izaziva aktivnost bradikinina (Aubert et al.,1988.), ili ANGII i bradikinin stimulišu sintezu prostaglandina. Na kraju postoje dokazi na osnovu brojnih ispitivanja da i kalikrein aktivira prorenin (Sealey et al.1978.)

Sistem Renin-Angiotenzin-Aldosteron Sistem Kalikrein-kinin

Slika 3.

ECA(Enzim konverzije) ANGI u ANGII ima ključnu ulogu u procesu vazokonstrikcije, a putem Aldosterona i, u zadržavanju soli i povećanju arterijskog pritiska: Proliferacijom (rastenjem) ćelija povećava masu krvnih sudova i srca. Sa druge strane ECA stvaranjem inaktivnog produkta od Bradikinina onemogućuje proces vazodilatacije. Međutim Phospholipidi uz pomoć Phospholipaze A2, Arahidonske kiseline i uticajem PGH2, putem bubrega i arterija, a posredstvom AMPc obnavljaju proces dilatacije.
Enzim, koji menja oblik, formu, suštinu dejstva ANGI u ANGII (ACE), funkcioniše kao i Kininaza II. On, Kininaza II, stvara inaktivne produkte od bradikinina, substance P i enkefalina. Poništavanjem njihovog dejstvaa, stvara (omogućuje) aktivnost ANGII.

Bradikinin	ACE	Angiotenzin I
Substanca P	Kininaza II
Enkefalin		Angiotenzin II

Slika 4. Sadejstvo ACE i kininaze II

Na slici 5.prikazaćemo vrednosti substane P u osobe koje se leče od povećanog krvnog pritiska, te u osoba sa normalnim nalazom kardio-vaskularnog sistema.

Slika 5.

Eventualne posledice hronične primene ACE-inhibitora

Interensantna su ispitivanja o stanju (mogućnostima) bronhialne reaktivnosti na bradikinin kod hronične primene ACE inhibitora.
Zapravo korisno (potrebno je) dokazati da li bradikin provocira konstrikciju bronha. Smatra se da dugotrajno dejstvo (primena) ACE-inhibitore, može dovesti do akumulacije bradikinina. Ima podataka da kininaza to onemogućuje. U svakom slučaju budimo oprezni kod hronične primene ACE. To je takođe jedan od veoma važnih princima preventivne medicine: primum non nocere.(Brit.J.of Cl.Pharm.Suppl.2 to Vol.27,1989.Ed.by G.D.Johnston).

Povratak na "Da li znate.."

Pretraži Internet

[ home ] [ radovi ] [ wallpapers ] [ zanimljivosti ] [ da li znate ] [ kontakt ]